因拒绝术前签字导致孕妇死亡事件的思考

韩怀忠


11月21日，一件发生在北京朝阳医院京西院区的孕妇及胎儿死亡事件举国震惊。
当日下午4点左右，一名22岁的孕妇因呼吸道感染生命垂危被其丈夫送进北京朝阳医院京西院区，医院决定将身无分文的孕妇免费收入医院治疗，为挽救孕妇及胎儿生命，医生欲为孕妇行剖宫产，但其34岁的丈夫拒绝在手术同意书上签字，在此期间，医院上至院长、下至医护人员一直守在病人旁，并且破例在病房临时设立了手术室。为了动员患者的丈夫签字，医院不惜向公安机关救助，加上在场的其他患者和记者苦心相劝，但这位患者的丈夫仍不为所动，并承诺为不签字的后果负责。医院向上级卫生行政部门请示后，得到的答复是“患者或家属不签字，不能手术”。在医院进行了所有的努力后，最终只得选择眼睁睁地看着两条生命渐渐远去。
在我国，重大医疗事项签字同意制度由来已久。曾经有医生出于职业的本能，在患者方面没有同意的情况下，为患者采取了某些更积极的治疗措施，尽管疗效不错，但换来的却是患者日后的投诉，结果医院和医生陷入了医患纠纷之中，正是有了这样的前车之鉴，才使得今天的医疗机构，在执行知情同意方面，不敢打丝毫的折扣。
本来只要及时剖宫产就有可能保证母子平安的普通的临床急诊演变成一场社会悲剧，令人痛心。我们回过头来再度审视这一事件，不难发现，一个个可能挽救孕妇生命的机会被一一错过。就好像每个人都端着一盆水，但大家惟一可做的只是等着生命之花悄无声息地枯萎。
事件发生后，医护人员痛心，民众震惊，舆论一片哗然。这一事件涉及深层次的社会、法律、伦理、医患关系问题，人们在谴责患者无良的丈夫行为的同时，也引发了“谁该为两条生命负责”的争论。
毫无疑问，按照现行的医疗卫生法律规范，医院和医生已尽了最大的努力，他们没有过错。正如卫生部新闻发言人所表示的那样，手术不同于一般检查，医疗机构在手术之前征得患方同意并签字是必须严格执行的。患者有自行选择治疗方式的权利，同时，签字手术也是防止医院滥用治疗权利的有效方法，这种做法符合尊重患者的知情权和选择权。与此同时，手术之前必须征得患者或其家属同意并签字，并不表示医院是在规避风险和转移责任。签字后，医院在治疗过程中没有按照医疗规范来做，照样要承担责任。
在本起事件中，医院依据《医疗机构管理条例》，已履行了告知义务，在其特定关系人仍明确拒绝手术情况下，一边积极说服，一边抢救治疗，做好手术准备，其做法符合现行法律规范的要求。虽然相关法规赋予医院和医生在特殊情况下的“特殊干预权”，但其行使的前提是“无法取得患者意见又没有家属或者关系人在场”，在此事件中，医院的干预权受到了患者特定关系人的明确阻碍，导致手术无法实施。据北京市卫生局组织妇产科、呼吸内科、心内科等专家进行的评审认定：孕妇就诊时病情已非常严重，医院的特殊干预权受到了患者家属明确阻碍，导致手术无法实施，最终死亡不可避免。
让人难以理解的是，事件发生后，许多人不是去谴责孕妇无良的丈夫，而是对医院的做法提出诸多质疑，指责医生的冷漠和医院的铁石心肠。许多人凭着朴素的感情，对这对母子如此死亡不能理解，他们认为救死扶伤应该是没有条件的，用不着征得患者或家属的签字同意，认为医院在违法与救死扶伤两难中选择了循规蹈矩，放任了两条生命消失后果的发生，难以逃脱道德的谴责；更有所谓的专家在没有事实依据的情况下不负责任地发表评论，认为抢救存有缺陷，无中生有地指责参与抢救的医护人员中有8人查不到资质。所有这些，令参与抢救的医护人员倍感心寒。
好在本起事件发生过程中有记者在场，有众多的患者和警察作证，有现场拍摄的录像，医院和医生才有幸避免了一场轰轰烈烈的医德批判；北京市卫生局组织的专家组也对当时的抢救过程进行了评估，认为在当时的特殊情况下，医务人员对孕妇施予了包括使用面罩氧疗、无创呼吸机、手动呼吸器、经气管插管进行有创机械通气等呼吸支持的有效救治，采取了他们力所能及的措施，不存在抢救缺陷；北京市、区两级卫生执法机构也很快通过调查为参与抢救的31名医务人员出证，确定他们均具有合法的医护资质。
尽管目前事态已渐平息，但本着客观和依法执业的精神，从维护医患双方的合法权益，共同促进和谐社会建设的角度，有必要对这一事件所涉及的有关问题予以反思。
首先，从尊重法律的层面上看，这实际是个程序正义和实体正义的问题。法律只可能规定程序正义，而不可能规定实体正义，当然程序正义应当向实体正义靠近。病人在术前签写手术同意书是一个法定程序，其目的是明确医患双方各自的权利和义务。知情同意从本质上是尊重人对自己生命的处分权，每个人都有权对自己的生命负责，任何其他的人不得侵犯。在法制社会，公民的一切活动应该以法律为准绳，任何人的行为都不能超越法律的规定。在医疗卫生领域，法律规范是保证医生实施救死扶伤人道主义义务和保障公众健康的最后一道防线，当道德和法律发生冲突时，医生的行为最终要符合法律规范的要求，这绝对没有错。这起事件只是一个特例，因为像孕妇的丈夫这种人毕竟是极个别的，他一定会为他的愚蠢和缺乏责任心而后悔，良心的十字架将让他背负终生。如果我们仅凭感情用事，以情感和道德突破法律底线，不仅是对法律的不尊重，也是对生命的不尊重，会发生更多的草菅人命的事情。试想一下，如果没有这些医疗法律规范，几名医生一商量就可决定给谁做手术的话，在市场经济的条件下会出现怎样的结果？会造成多少人间悲剧？尊重患者的知情权和选择权保护了绝大多数患者，社会和人们应多些理性。否则，仅凭感情用事，依法治国，建设法制国家只会是句空话。
其次，从人们的情感与道德的层面上看，在患者的认知存在明显谬误时，出于人们善良的情感考虑，医生似乎可以在患者或家属不签字的情况下，从其所掌握的医学知识的角度，替患者做出进行手术的选择。但这样做的后果是什么呢？众所周知，医疗风险无处不在，不仅是手术，即使是普通感冒或注射一针抗生素就有可能使貌似身强力壮的人瞬间失去生命。如果医生替危重病人行使了决定手术的权利，最终也没能挽救患者的性命，这时，法律能因为医院或医生从道德的角度为生命担起了责任而给医院或医生一个宽恕的理由吗？法律会因此放过违反法律的医院或医生吗？孕妇家属会因此放过没经过他们同意就施行手术的医院或医生吗？如果法律问责，患者家属维权，谁来保护医院？谁来保护医生？
第三，从目前医院所处的社会环境层面上看，近年来，由于医患关系紧张，一方面病人失去了对于医生的基本信任，另一方面也使得医生在治疗程序上更加谨小慎微，在遵守程序与救死扶伤两难选择之间更倾向于选择前者。通过遵守程序，医院和医生规避了一些麻烦，但过分强调程序也使患者多了一份风险。医生在开展工作时，畏手畏脚，不能大胆地全身心地投入工作，更不敢冒险开展新的医疗项目,使得医疗技术水平难以提高，更使得一些本有一线生机的危重症患者失去治疗机会，到头来，受危害最大的还是患者。因为，医疗技术水平的发展和提高是规避医疗风险的最佳途径。以前，社会风气好的时候，医生很受尊重，许多乡村医生都有过这样的经历，当他们所诊治的病人去世了，出殡的时候，家里人会专门到村医务室给医生鞠躬，感谢他们，尽管病人没有救过来，但他们认为医生是尽力了。现在的情况是怎样呢？由于医患之间缺乏最基本的信任，患者家属认为医生就该治好病人，治不好都是医生的责任，人死了就闹医院打医生。如何保护病人的生命权、被救助权和手术权，如何让医院救死扶伤而没有后顾之忧，我们应该从制度上有一系列的保障措施。当生命垂危的病人已经不能有效表达对于自己病情的处理意见，而其亲属又不能或者不愿为此承担责任和义务，应该有相应的国家担保制度，还应该建立针对类似本起事件当事人一类的流动人口的医疗救助保障机制，使病人得到最为及时有效的抢救和治疗。
第四，从进一步完善医疗法律规范上看，现行的某些医疗法律规范自身存在的缺陷，自觉不自觉地为医学的发展设置了障碍，应该引起重视。比如，所谓的医疗纠纷举证倒置，看似维护了患者的利益，但同时也进一步加剧了医患矛盾，实际上是在用法律手段逼迫医生在为患者看病的同时又要想方设法证明自己行医过程没有过错，把无处不在的医疗风险的责任全部转嫁到医生身上，结果，医院怕出官司，医生进行保护性医疗，不敢开展高风险的诊疗，其远期后果必定是扼杀医生的探索性和积极性。因为许多危重病例是要靠医生临时的“现场发挥”才能挽救生命的，扼杀医生发挥和积极性，说得严重些，实际上等于变相杀人。此外，我们目前强调医疗透明，强调患者的知情权，这无疑是正确的，但过分的透明和知情，会不会使医疗过程烦琐复杂，人为制造消极医疗和扩大医疗盲区，加剧看病难，并成为急诊急救的绊脚石！会不会使我们的急诊急救到了“宁可相信尺码，也不相信自己的脚”的荒唐程度，也值得我们反思。

财政部


财政部关于印发《国际金融组织贷(赠)款项目执行监督检查管理办法》的通知

2003年12月11日 财际[2003]104号

各省、自治区、直辖市、计划单列市(不含西藏)财政厅(局)：
为加强财政部门对国际金融组织贷(赠)款项目执行工作的监督检查，提高贷(赠)款项目执行质量和贷(赠)款资金使用效率，保证项目的顺利实施和项目目标的实现，我部在广泛征求意见的基础上，根据《国际金融组织和日本国际协力银行贷款管理暂行规定》制定了《国际金融组织贷(赠)款项目执行监督检查管理办法》。现印发给你们，请遵照执行，执行中有何问题，请及时与我部国际司联系。
特此通知。
附件：国际金融组织贷(赠)款项目执行监督检查管理办法

附件：

国际金融组织贷(赠)款项目执行监督检查管理办法

一、为加强财政部门对国际金融组织贷(赠)款项目执行工作的监督检查，提高贷(赠)款项目执行质量和贷(赠)款资金使用效率，保证项目的顺利实施和项目目标的实现，根据《国际金融组织和日本国际协力银行贷款管理暂行规定》，制定本办法。
二、本办法适用于所有利用世界银行、亚洲开发银行及国际农业发展基金(总称“国际金融组织”)贷(赠)款建设的项目。
三、财政部作为国务院授权的利用国际金融组织贷(赠)款的对外窗口和对内归口管理部门，应对所有国际金融组织贷(赠)款项目的执行过程进行监督检查，以保证贷(赠)款项目高质量地实施，贷(赠)款资金正确有效地使用，贷款债务按时足额地归还。
四、地方财政部门作为地方政府的债权债务代表以及地方利用国际金融组织贷(赠)款的归口管理部门，应对本地区利用国际金融组织贷(赠)款项目的执行质量进行监督检查，以保证贷(赠)款资金的有效使用及相关贷款债务的按时偿还。
五、财政部门对贷(赠)款项目执行的监督检查，应在全面的基础上突出重点；检查工作必须以保证项目实施质量和贷(赠)款资金使用效率为主要目标，及时发现问题，及时予以解决。
六、监督检查工作应重点关注以下内容：
1.项目目标实现情况；
2.项目财务管理与财务规章制度的建立与执行情况；
3.贷(赠)款资金的报账支付与使用情况(支付进度，拨付及时与使用正确与否，专用账户的管理等)；
4.各级贷(赠)款资金和配套资金到位与使用情况；
5.贷款本金、利息和承诺费的偿还情况；
6.采购进度与计划完成情况，采购中出现的问题及其解决情况；
7.技术援助资金使用情况及问题；
8.项目内容调整情况；
9.项目有关环境行动计划、移民安置计划的执行情况；
10.项目整体执行进度与计划进度的差异情况及其原因；
11.项目还贷准备金建立和使用管理情况；
12.完工项目的验收交付使用情况；
13.其他需要关注的内容。
七、财政部门对项目执行的监督检查，应延伸至项目完工后的运营阶段。财政部门应对项目建成后的效益发挥情况以及各项项目目标的实现情况进行跟踪检查，对项目的债务偿还情况及有关的偿债安排进行检查监督。
八、监督检查工作应以经常性检查为主，重点抽查为辅，普遍性检查与专项检查相结合。要采用不同的方法与手段，建立起完整有效的监督检查机制。
财政部对项目的检查应侧重于重点抽查和专项检查，而地方财政部门则应侧重于进行经常性检查和普遍性检查。
重点检查和专项检查工作应至少两年组织一次，经常性检查和普遍性检查原则上应至少6个月组织一次。
除财政部门自身专门组织的上述检查外，国际金融组织每年均要对其贷(赠)款项目进行例行的项目检查。财政部门应参与国际金融组织的相关项目检查活动。
九、项目单位应及时将报送给国际金融组织的有关进度报告、财务报告、审计报告和采购报告报送给当地财政部门和财政部。同时，如上述第六条中所列相关内容未包含在此类报告中，则项目单位应按季度就这些内容报送专题报告。财政部门应认真审阅项目单位所报送的有关报告。对于年度审计中提出的问题，财政部门应及时提出整改要求与措施，确保问题得以解决和纠正。
十、除参加国际金融组织的有关项目检查和督导团外，财政部门必须定期组织和安排独立的实地项目检查，针对上述第六条所列内容进行认真细致的调查了解，并写出独立的检查报告报送上级财政部门，必要时应报送当地人民政府。
十一、实地检查除听取汇报外，还应采取查阅书面记录、审核会计账簿、现场调查核实等方式，务求检查结果真实可靠。
十二、由财政部门负责专用账户管理和提款报账工作的项目，财政部门应结合有关提款报账申请的审核，对其中存在问题或有疑问的内容，进行有针对性的实地专项调查。
各级财政部门应对本部门负责的提款报账资金的拨付及时性和使用正确性进行定期自查，同时，应经常性地对各级项目单位报账和资金拨付的及时性与准确性、资金使用的合理性与正确性进行检查，并就有关检查的结果、存在的问题以及解决问题的方案写出报告，报送上级财政部门。
上级财政部门应对下级财政部门的提款报账和资金拨付情况进行定期检查。
十三、财政部门在必要的情况下，可聘请或委托专门的中介机构或咨询专家，对具体的项目进行重点检查或对所有项目进行专项检查。
受聘或受委托进行项目监督检查的中介机构或咨询专家，应具有相关专业知识和较高的业务水平，了解国际金融组织的规定和要求，熟悉国内有关规章制度。
财政部门在聘请或委托中介机构或咨询专家进行项目检查时，应为其规定具体的工作任务和要求，签订正式的工作合同。中介机构或咨询专家受聘或受托对项目进行的检查，应对相关财政部门完全负责，检查结束后应提交详细的检查工作报告。
财政部门应根据中介机构或咨询专家的检查报告，对检查中所发现的问题及时进行研究与核实，并及时采取有效措施予以解决。检查中发现的重大问题，应及时向同级人民政府和上级财政部门报告。
十四、上级财政部门在必要时可聘请咨询专家或有关专业人员对下级财政部门的项目监督、贷(赠)款管理、资金拨付、债务偿还以及其他有关财务管理工作进行专门检查，以督促提高财政部门本身的各项工作质量。
十五、各级财政部门在监督检查工作中所发现的问题，除了应及时向上级部门报告外，均应及时采取有效措施，限期予以解决和纠正。涉及招标采购、资金拨付与使用、配套资金的提供、无故拖欠债务等项目执行本身的问题，以及其他一些违反国际金融组织规定和国内相关规定的问题，可采取暂停贷(赠)款资金支付、收回提款签字权、要求退回已支付资金等惩罚性措施，以督促问题的尽快解决。
十六、检查中发现的重大违法违纪问题，财政部门应及时向有关部门及上级财政部门汇报，并配合有关部门做好调查核实工作，对于调查属实的问题，应及时移交有关部门处理。
十七、本办法自颁布之日起执行。地方财政部门可根据本办法及财政部其他相关规定制定具体实施细则。
十八、本办法由财政部负责解释。国家发展改革委